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“床边医学”大师史耐伯

江显桢

 

纽约荣民医院的邂逅


纽约市布鲁克林荣民医院


史耐伯博士

  首次认识史耐伯博士(Dr. Isidore Snapper, 1889-1973)是在1966年纽约市布鲁克林荣民医院(Brooklyn Veterans Administration Hospital)。该院位於哈德逊河(Hudson River)的出海口,在滨海的汉米尔顿堡(Hamptonburgh),与史达登岛(Staten Island)以全新的世界最长跨海大吊桥联接。那时我是外科住院医师,来自台湾,三十岁不到,住医院单身宿舍。史耐伯博士则是內科特约顾问医师,近八十高龄高大硬朗,有荷兰口音的老教授,住史达登岛。我在荣民医院的四年期间(1966-1970),除了偶而有外科病人出现不寻常症状,因而要求史医生的特別会诊之外,我们的接触还是在每週的內外科讨论会上为多。我亲聆教诲於他,得益匪浅。

  记得那时布鲁克林荣民医院还有另一位老教授William Dock医生,他是內科主任,也是哈里森內科经典初版里头撰写“动脈硬化”那章的作者。Dock & Snapper两人合作主编的內科医学年鑑 Advance in Internal Medicine,先后十余载,当时他们很有权威,共执美国內科医界之牛耳。史耐伯医生尤其“闻名中外”。他学识渊博,经验丰富,多方面的內科通才与现代年轻医生过度专业化大相逕庭。他的教学方式是所谓的“床边医学”(Bedside Medicine),別具风格,对內科各种议题,他随时侃侃而谈,头头是道,条分缕析,丝毫不茍。

北京协和医院的论著

  史耐伯博士是美国籍有犹太背景的荷兰人,早年在古罗宁根(Groningen)大学得到医学博士后,1938年移民来美,翌年他在纽约洛克菲勒基金会(Rockefeller Foundation)赞助下到达北平协和医学院(PUMC)(註一),当该院內科主任(1939-1941),负责研究华北人民的健康卫生。当时北平沦陷在日本皇军铁蹄下已经四年。这东方最负盛名的医学院受到洛氏基金会支援,属下的一批科学家仍然继续对中国疾病进行研究。1941年他发表西洋医学之中国课题Chinese Lessons to Western Medicine)一书,这是综合他在华期间所有的论著。他观察入微,见解精辟。书中描写当时在中国沦陷区落后的医疗卫生状況,特別注意到华北人民食物与疾病的关系。
  其后在1964年该书第二版的扉页里说:自从大陆江山变色之后,1950年代,曾经有一位加拿大McGill大学的著名神经外科Wilder Penfield医生访问中国,他参观北京协和医院后回来,告诉那些在北美洲的老同事,说他们母院的医学教育和研究,虽处逆境,仍然保持相当高的水准。可见早年洛氏基金会和中华医学基金会在中国大陆播种的医学教育种子,后来还有陆续的收成,嗟堪告慰。

营养不良影响各疾病

  史耐伯博士回忆说,在1930-40年代的华北地区食物非常缺乏,各种疾病都受营养不良的影响。人民都以粗粮的玉米粉,小米粉(有时加添黃豆粉),芝麻油或花生油为主食,很少包括肉类。穷人连菠菜,大白菜,四季豆,萝卜,大头菜都买不起。他们的日常膳食不只是缺乏能源,还缺乏骨骼与牙齿须要的钙质,基本体素之蛋白质,和维他命(A,C和D)。因此许多人得软骨症,坏血病,贫血症,严重伛偻病,小儿痉挛,角皮症,痨疾。有趣的是,他发现华北人食用粗糙的黃小米,里头含有丰富的维他命B,因此少见维他命B缺乏之症状。

  许多疾病在美国发生是一时性的流行病,但是同样疾病在华北发生则成为“永久性”的风土病。这些疾病当中,最常见到的是猩红热,经常不断出现於华北。其他如伤寒,白喉,丹毒,脑膜炎,腮腺炎,脑炎,阿米巴痢疾等,也屡见不鲜。华南盛行的肝蛭,肝炎,在此並不多。华北的寄生虫疾病在整个內科医学的范畴里,到处都留下痕跡。其中最厉害又最普遍的就是黑热病(kala-azar),医生几乎在每一个病人的身上,都得考虑有过这种感染。这可怕的疾病是由Leishman微小原虫引起,它使病人得极大脾肿,深度贫血,以及口腔周围溃疡,並使白血球急速降低。沒接受治疗者有95%机会致死。对此病的治疗,需要用很特殊的“锑盐”药物。不幸的是,只有极少数患者曾经看过医生,大部分人都等到病入膏肓时才来就医。黑热病原是狗的疾病,由沙蝇传佈,带给人类。

对心脏血管病的见解

  史耐伯医生说,那个年代的中国人有动脈硬化疾病的,非常之少,要是在华北发现有动脈硬化的,几乎一定是那些白俄滞留在北京的乞丐。华人心脏病大都是风湿性,梅毒性,或像beri-beri之类的营养不良性。虽然风湿性心脏病很普遍,与它息息相关的“风湿热”,卻付之阙如,这和美国的情形迥異。另一个奇怪的事实就是,许多高血压症状者,其血压若以美国标准来说,还算是偏低。许多中年病人死於各样不同的疾病,而冠状动脈硬化所引起之“狭心症”或其他动脈硬化的患者反而很少,这个现象若与欧美心脏血管病患之众多来相比较,更是令人惊讶。对此现象的解释,众说纷纭,他则认为用中国人与西方人食物营养的差異来解释,比较妥当。中国人不吃牛油乳酪起司之类的牛奶产品,这些产品含有高量的脂肪,当脂肪渗入或粘着於血管壁时,就是血管硬化的开始。

  他也特別注意到糖尿病,血管硬化与食物的三角关系。许多非常贫穷的中国人是糖尿病患者,患病的机率与美国的糖尿病者一样高,治疗时也一样需要胰岛素,但是他们不像美国的糖尿病者同时有血管的问题。这些以大豆和黃小米为主食的华北人,並沒有厉害的血管硬化,所以眼睛不会失明,下肢也不致於坏死而须外科截除。他在结论中指出:粗粮中的黃小米有一种成分,可以在动脈血管里产生抗凝血的效果。他还认为:中国人每日使用的烹饪菜油中含有脂肪酸,其实很可能有助於血管硬化的防止。早在1941年,史耐伯博士是第一位提出“不饱和的脂肪可以预防血管硬化”理论的医生,当时前瞻的理论现在已被证实。

具有魅力的临床导师

  1889年1月5日依萨多.史耐伯出生於阿姆斯特丹,1913年得医学博士学位,在Utrecht大学医学中心及古罗宁根生理研究所工作。1919年为首都阿大內科与病理教授,从此著作等身。与夫人Henrietta结婚,育二子一女。1938年纳粹入侵前他离开荷兰,经纽约转往北平协和医学院,在华期间的最后八个月被日本宪兵队监禁,集中拘留后辗转到上海,旋即被遣返美国。1944-1952年任纽约西奈山医院內科教授,定居布鲁克林,1973年6月30日逝世於史达登岛。他被公认为当代首屈一指的临床內科大师。有“人工器官之父”美誉的Willem Kolff教授,一直追随史耐伯医生从荷兰古罗宁根到美国,称讚他是“有生以来,医界最卓越最伟大的导师之一”。有“肝脏医学之父”美誉的 Hans Popper 教授,曾经是史耐伯医生在西奈山医院的同事,也推崇他是上个医学世纪的一位“巨人”,他的“床边”处理与临床诊断,能力超群。穷追不舍的科学头脑,惊人的记忆能力,多方面的內科通才,特別是他在新陈代谢方面的临床知识,几乎无人可出其右。“Charisma”一字非他莫属。

  史耐伯博士富有个人魅力,他是临床医学导师中的魁首。他以一个西洋医学从事者,在战火纷飞之下进出中国,寥寥数年,获得的医学经验至为丰富而独特。他在北京协和医学院的重要论著,也成为中国近代苦难历史的见证。在其书里,不难看到他屡次提到中国人的智慧。譬如说:善良的人民以食为天,他引用一句俗谚“Never to break another person's rice bowl”很现实地表示待人之道。众所周知,疾病的自然历史,发展,和流行状态,随社会的动盪和时空的不同而有改变。过去在农业社会猖獗的寄生虫疾病,流行病,营养不良症,风湿性心脏病,现已逐渐消失或減少,而过去少见的血管硬化,冠心病,肥胖症,某些癌症,忧郁症,卻急速增加。有关他中国经验的论著,他说:“睽遗之事,终必忘失。时日之变,吾必参与。”这就是为何我愿意在此重溫六十五年前中国在“西洋医学”上的旧课题,注意到疾病受食物与营养影响之事实,讚颂史耐伯博士的重要医学贡献,也让他对近代中国医疗卫生的观察分析以及对中国人的情感不轻易地被遗忘。

註一:北京的“协和医科大学”成立於1917年,前身是由英美两国教会五团体暨伦敦医学会於1906年创办的“协和医学堂”。1915年由美国洛氏基金会所属的中华医学基金会投资扩建,定名为“北京协和医学院”,1916年学校在纽约州立大学正式立案。1929年国民政府时为“私立北平协和医学院”。1951年由中央人民政府接管,定名为“中国协和医学院”。1957年协和医学院和中国医科大学合一,定名为“中国医科大学”。1979年更名为“中国首都医科大学”。1985年复称“北京协和医科大学”(Peking Union Medical College - PUMC)。

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